Οι στατικές παραμορφώσεις του ποδιού είναι εκφυλιστικές παθήσεις του σκελετού που βλάπτουν σοβαρά τις υποστηρικτικές του λειτουργίες. Κανονικά, το φορτίο δεν κατανέμεται ομοιόμορφα σε ολόκληρη την περιοχή της σόλας, αλλά εντοπίζεται κατά μήκος των κύριων σημείων και αξόνων - από τη φτέρνα κατά μήκος της εξωτερικής άκρης έως τα δάχτυλα των ποδιών. Αυτή η δομή εξασφαλίζει το σχηματισμό της καμάρας του ποδιού - ένα σύνολο οστικών σχηματισμών και μαλακών ιστών που έχει ιδιότητες απορρόφησης κραδασμών.
Κατά συνέπεια, η βλάβη σε αυτόν τον σχηματισμό οδηγεί στην ανάπτυξη μιας αρκετά κοινής ασθένειας - της πλατυποδίας. Όταν αναφέρεται, οι άνθρωποι φαντάζονται συνήθως μια διαμήκη παραλλαγή της παθολογίας, η οποία προκαλεί την πτώση της καμάρας του ποδιού κατά μήκος της εσωτερικής άκρης. Όμως η εγκάρσια μορφή της νόσου, που συνοδεύεται από χαρακτηριστική καμπυλότητα του μεγάλου δακτύλου, παραπέμπει και στην πλατυποδία.
Αυτός ο τύπος παθολογίας εμφανίζεται κυρίως σε ώριμες και ηλικιωμένες γυναίκες, συχνά είναι μια επίκτητη κατάσταση. Σχετίζεται με τη χρήση άβολων ή κακής εφαρμογής παπουτσιών, που με την πάροδο του χρόνου συμβάλλει στη μετατόπιση των οστών του μπροστινού ποδιού. Το αποτέλεσμα του βλαισού χαλκού είναι συνεχή δυσάρεστα συμπτώματα που συνοδεύουν ένα άτομο τόσο όταν φορά γνωστά παπούτσια όσο και όταν περπατά κανονικά.
Έννοια
Στην ορθοπεδική, η παραμόρφωση του βλαισού είναι η απόκλιση οποιουδήποτε τμήματος του μυοσκελετικού συστήματος προς τα έξω από τον διάμεσο άξονα. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί επίσης να εμφανιστεί καμπυλότητα στις αρθρώσεις - τότε αξιολογείται η κατεύθυνση της γωνίας μεταξύ των οστών. Η ανάπτυξη της εγκάρσιας πλατυποδίας αντιστοιχεί ακριβώς σε αυτόν τον μηχανισμό, οδηγώντας τελικά σε μη αναστρέψιμη βλάβη στη μεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση του πρώτου δακτύλου.
Αν και αυτή η κατάσταση αναπτύσσεται συχνά για δεκαετίες, οι ασθενείς αναζητούν βοήθεια στα μεταγενέστερα στάδια. Ως εκ τούτου, είναι απαραίτητο να υποδεικνύονται τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα που είναι εγγενή στο hallux valgus:
- Το πρώτο και κύριο σύμπτωμα είναι η καμπυλότητα της πρώτης μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης με το σχηματισμό γωνίας ανοιχτής προς τα έξω. Ο σχηματισμός της παθολογίας συμβαίνει σταδιακά, αλλά προχωρά μη αναστρέψιμα. Στα μεταγενέστερα στάδια της νόσου, η παραμόρφωση του μεγάλου δακτύλου φτάνει σε τέτοια σοβαρότητα που η γωνία στην άρθρωση γίνεται σχεδόν 90 μοίρες.
- Το επόμενο σημαντικό σημάδι είναι ο σχηματισμός ενός χαρακτηριστικού «οστού» που βρίσκεται στην εσωτερική άκρη του ποδιού, όπου κανονικά η κεφαλή του μεταταρσίου προεξέχει ελαφρώς. Η εμφάνισή του σχετίζεται με μια αντισταθμιστική απόκλιση αυτού του οστού προς τα μέσα υπό τη δύναμη της βαρύτητας.
- Η τελευταία εκδήλωση είναι μια καμπυλότητα σε σχήμα σφυριού του δεύτερου δακτύλου, που προκαλείται επίσης από παθολογική πίεση από την γειτονική άρθρωση και τους γύρω μαλακούς ιστούς.
Το Hallux valgus χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση πρόσθετων (μη μόνιμων) σημαδιών - πόνο στο μπροστινό μέρος του ποδιού, διαταραχή στη βάδιση, εμφάνιση πυκνών καλαμποκιών στο πέλμα κάτω από τα μεσαία δάχτυλα των ποδιών.
Μηχανισμός σχηματισμού
Όπως και άλλες εκφυλιστικές ασθένειες του σκελετού, η εγκάρσια πλατυποδία περνάει από δύο στάδια στην ανάπτυξή της. Στο πρώτο στάδιο, μόνο λειτουργικές αλλαγές συμβαίνουν στους μαλακούς ιστούς, οδηγώντας σε μείωση των υποστηρικτικών και ελαστικών ιδιοτήτων τους. Και στο δεύτερο στάδιο, έχουν ήδη σχηματιστεί παραμορφώσεις των ίδιων των αρθρώσεων ή των οστών:
- Ο παράγοντας ενεργοποίησης είναι πάντα η ακατάλληλη φόρτωση του μπροστινού ποδιού λόγω της χρήσης ακατάλληλων παπουτσιών - ειδικά εκείνων με στενά δάχτυλα και τακούνια.
- Αυτό οδηγεί σε χρόνια βλάβη στους μαλακούς ιστούς - τους συνδέσμους και τους μύες που συγκρατούν τη βάση των δακτύλων των ποδιών και τα μετατάρσια σε ανυψωμένη θέση.
- Το επαναλαμβανόμενο τραύμα προκαλεί σταδιακή πτώση της μπροστινής καμάρας, μετά την οποία το μέγιστο φορτίο αρχίζει να πέφτει στο μέσο του ποδιού.
- Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει απόκλιση των περιφερικών οστών του μεταταρσίου προς αντίθετες κατευθύνσεις.
- Η πρώτη μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση φυσιολογικά βιώνει μέγιστο φορτίο και επομένως η δύναμη της παθολογικής πίεσης πάνω της είναι μέγιστη. Η κάψουλα του τεντώνεται σταδιακά, προκαλώντας περαιτέρω μετατόπιση προς τα μέσα του μεταταρσίου οστού.
- Η σταθερότητα της άρθρωσης μειώνεται, γεγονός που οδηγεί στο σχηματισμό υπεξάρθρωσης της φάλαγγας του πρώτου δακτύλου. Η εξέλιξη του βλαισού χαλκού συνδέεται ακριβώς με τη συνεχή και αργή πορεία αυτής της διαδικασίας.
- Οι παραμορφωμένοι μαλακοί ιστοί - σύνδεσμοι και μύες - στερεώνονται σε αυτή τη θέση με την πάροδο του χρόνου, γεγονός που εξηγεί τη μη αναστρέψιμη καμπυλότητα.
- Ο χρόνιος τραυματισμός οδηγεί στην ανάπτυξη παραμορφωτικής αρθροπάθειας της πρώτης μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης, η οποία προκαλεί απώλεια των λειτουργικών δυνατοτήτων της άρθρωσης.
Περαιτέρω τακτικές βοήθειας εξαρτώνται από τη σοβαρότητα των αλλαγών - στα αρχικά στάδια, τα συντηρητικά μέτρα είναι επαρκή και ήδη σε προχωρημένες περιπτώσεις, μόνο η χειρουργική επέμβαση θα εξαλείψει την επίμονη παραμόρφωση.
Συντηρητική θεραπεία
Η παραμόρφωση του βλαισού των μεγάλων δακτύλων του ποδιού μπορεί να εξαλειφθεί χρησιμοποιώντας παραδοσιακές μεθόδους μόνο εάν διατηρηθεί πλήρως η λειτουργικότητα της άρθρωσης. Αυτό εξηγείται από την κατάσταση των συνδέσμων και των μυών, η βλάβη των οποίων σε πρώιμο στάδιο είναι αναστρέψιμη. Στην περίπτωση αυτή, η βοήθεια παρέχεται σε τρία διαδοχικά στάδια:
- Πρώτον, συνταγογραφούνται στον ασθενή μέθοδοι παθητικής θεραπείας, οι οποίες περιλαμβάνουν τη στερέωση του δακτύλου στη σωστή θέση. Η άρθρωση επιστρέφει τεχνητά στην κανονική της διαμόρφωση, η οποία πραγματοποιείται με τη χρήση διαφόρων ορθοπεδικών μέσων. Συνήθως αυτό το διάστημα διαρκεί τουλάχιστον 6 μήνες, απαραίτητο για την προσαρμογή των μαλακών ιστών.
- Στο δεύτερο στάδιο ξεκινά η ενεργός φάση, η οποία περιλαμβάνει ειδικές τεχνικές προπόνησης για την ενδυνάμωση των μυών του ποδιού. Για να επιτευχθεί αυτό, συνδυάζονται ταυτόχρονα μαθήματα φυσικοθεραπείας, συνεδρίες μασάζ και φυσικοθεραπευτικές διαδικασίες.
- Η τελική περίοδος είναι απροσδιόριστη, αφού ο βλαϊκός χαλασμός είναι μια ανίατη ασθένεια. Επομένως, ο ασθενής εδραιώνει τα αποτελέσματα της θεραπείας για το υπόλοιπο της ζωής του και ασχολείται με την πρόληψη της εξέλιξης της νόσου.
Η επιλογή των μέσων και των μεθόδων θεραπείας είναι εντελώς ατομική - λαμβάνονται υπόψη η ηλικία του ασθενούς, οι συνακόλουθες ασθένειες, καθώς και τα χαρακτηριστικά της ίδιας της καμπυλότητας.
Παθητικές διαδικασίες
Το πρώτο στάδιο της θεραπείας είναι το πιο δύσκολο για τον ασθενή, καθώς η στερέωση του ποδιού σπάνια συμβαίνει απαρατήρητη από τον ασθενή. Η επιστροφή της φυσιολογικής ανατομικής δομής της καμάρας του ποδιού είναι πολύ πιο δύσκολη και αισθητή από την ανάπτυξη παθολογίας. Για τους σκοπούς αυτούς, στην ορθοπεδική χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα μέσα:
- Το πρότυπο για να ξεκινήσετε να βοηθάτε είναι να απαλλαγείτε εντελώς από παπούτσια ή μπότες που έχουν στενό κουτί. Τώρα ο ασθενής πρέπει να χρησιμοποιεί μόνο φαρδιά παπούτσια, φαρδιά ή ανοιχτά μπροστά. Η ατομική προσαρμογή ορθοπεδικών μπότων θεωρείται ιδανική, αλλά είναι εξαιρετικά σπάνιο οι ασθενείς να μπορούν να αντέξουν οικονομικά μια τέτοια πολυτέλεια.
- Για μικρές παραμορφώσεις χρησιμοποιείται ειδικός επίδεσμος από αυτοκόλλητο σοβά, ο οποίος εφαρμόζεται στο πίσω μέρος του ποδιού. Στερεώνεται με τέτοιο τρόπο ώστε κατά τη βάδιση να αποκλείεται η εξωτερική και η εσωτερική απόκλιση των οστών του μεταταρσίου.
- Μια πιο βολική και αξιόπιστη επιλογή είναι η ορθοπεδική στερέωση του ποδιού - η θεραπεία σε αυτή την περίπτωση είναι πολύ πιο αποτελεσματική. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται διάφοροι τύποι ορθώσεων ή επιδέσμων, η ακαμψία των οποίων επιλέγεται ανάλογα με το βαθμό παραμόρφωσης.
Η χρήση συσκευών υποστήριξης θα πρέπει να είναι σχεδόν σταθερή - κατά τον πρώτο μήνα συνιστάται η αφαίρεση τους για όχι περισσότερο από 2 ώρες κατά τη διάρκεια της ημέρας.
Ενεργές διαδικασίες
Η μετάβαση στο δεύτερο στάδιο καθορίζεται μεμονωμένα - αφού ο γιατρός αξιολογήσει τα συμπτώματα, καθώς και μια ακτινογραφία. Η απουσία εξέλιξης της νόσου, καθώς και τουλάχιστον μια ελαφρά θετική δυναμική, μας επιτρέπει να ξεκινήσουμε ενεργό αγώνα ενάντια στην παραμόρφωση. Για αυτό χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες μέθοδοι:
- Πρώτον, εισάγονται σταδιακά διαδικασίες φυσικοθεραπείας για την προετοιμασία της άρθρωσης και των γύρω μαλακών ιστών για το επερχόμενο φορτίο. Πραγματοποιούνται διαδικασίες θέρμανσης και απόσπασης της προσοχής, οι οποίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο πόδι. Περιλαμβάνουν λέιζερ, μαγνήτη, εφαρμογές με παραφίνη ή οζοκερίτη, θεραπεία με υπερήχους.
- Μετά από λίγες μέρες προστίθενται συνεδρίες μασάζ, οι οποίες ξεκινούν με επιφανειακή θέρμανση των ιστών. Σταδιακά, ο ειδικός θα πρέπει να προχωρήσει στο ζέσταμα των πραγματικών μυών του ποδιού, που παίζουν σημαντικό ρόλο στην εξάλειψη της καμπυλότητας.
- Όταν τα δυσάρεστα συμπτώματα εξαφανιστούν εντελώς, ο ασθενής προχωρά σε ανεξάρτητη σωματική άσκηση. Δεν συνιστάται να συμπεριλάβετε πολλές ασκήσεις στο πρόγραμμα ταυτόχρονα, για να μην προκληθεί μυϊκή κόπωση. Είναι καλύτερο να αυξήσετε το φορτίο σταδιακά, επιτρέποντας στους μαλακούς ιστούς να προσαρμοστούν στην εργασία που εκτελείται.
Για να επιτευχθεί το πλήρες αποτέλεσμα, οι αναφερόμενες δραστηριότητες πρέπει να εκτελούνται καθημερινά προκειμένου να αποφευχθεί η επιστροφή παθολογικών διεργασιών.
Χειρουργική θεραπεία
Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση πρέπει πάντα να είναι αιτιολογημένες, αφού απαιτείται μακροχρόνια αποκατάσταση μετά την πραγματοποίησή τους. Ως εκ τούτου, δεν εκτελούνται σε ασθενείς στα πρώιμα στάδια του βλαισού χαλκού, στους οποίους η καμπυλότητα του δακτύλου μπορεί να διορθωθεί φυσικά. Η χειρουργική επέμβαση απαιτείται μόνο σε περίπτωση μη αναστρέψιμων αλλαγών στην άρθρωση ή στους περιβάλλοντες ιστούς:
- Όταν υπάρχουν σημάδια σταθερής εγκάρσιας πλατυποδίας - δηλαδή, το μπροστινό τόξο του ποδιού παραμορφώνεται τόσο κατά τη διάρκεια των δοκιμών φορτίου όσο και στη θέση ηρεμίας. Αυτό το συμπέρασμα προκύπτει μετά από εξέταση με ακτίνες Χ που αξιολογεί τη θέση των κεφαλών των οστών του μεταταρσίου.
- Με έντονη καμπυλότητα στην πρώτη μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση, που συνοδεύεται από επίμονη εξάρθρωση μεταξύ των οστών που τη σχηματίζουν. Η απόλυτη ένδειξη σε αυτή την περίπτωση είναι μια πρόσθετη καμπυλότητα της γειτονικής άρθρωσης, η οποία οδηγεί σε αλλαγή της θέσης του δεύτερου δακτύλου.
- Ακόμη και με αρχικά σημάδια αρθροπάθειας στην πρώτη μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση, που υποδηλώνει μη αναστρέψιμη βλάβη στους γύρω μαλακούς ιστούς. Οι μύες και οι σύνδεσμοι είναι σταθερά στερεωμένοι σε μια φαύλο θέση, επομένως δεν θα είναι δυνατή η διόρθωση με συντηρητικό τρόπο.
Η επιλογή της μεθόδου παρέμβασης εξαρτάται εξ ολοκλήρου από τα μεμονωμένα χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου - συνήθως εκτελείται στο πιο επηρεασμένο στοιχείο της ποδικής καμάρας.
Επεμβάσεις συνδέσμων
Αυτή η επιλογή χειρουργικής θεραπείας είναι πιο κατάλληλη για εκείνους τους ασθενείς που δεν έχουν ακόμη σημάδια άμεσης βλάβης στους ιστούς των αρθρώσεων. Ως εκ τούτου, ο κύριος μηχανισμός παραμόρφωσης σε αυτά γίνεται η παθολογική έλξη των μυών που σχετίζεται με μια αλλαγή στη θέση της καμάρας του ποδιού. Για τη διόρθωσή του χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες επιλογές παρέμβασης:
- Ο πρώτος τύπος επεμβάσεων περιλαμβάνει όλες τις μορφές μετάθεσης (κίνησης) των τενόντων που συνδέονται με το πρώτο μετατάρσιο οστό. Είναι η παθολογική σύσπαση των μυών που οδηγεί σε σταδιακή αύξηση της απόκλισης μεταξύ αυτού και της φάλαγγας του δακτύλου. Ως εκ τούτου, ο σύνδεσμος αφαιρείται ή μερικώς χωρίζεται και προσκολλάται σε μια νέα θέση - στην περιοχή του εξωτερικού άκρου του μεταταρσίου οστού. Η αλλαγή του σημείου εφαρμογής της μυϊκής δύναμης σας επιτρέπει να τον επαναφέρετε σταδιακά στην αρχική του θέση.
- Ο δεύτερος τύπος λειτουργίας περιλαμβάνει τη δημιουργία διαφόρων τύπων δεσμών - τη δημιουργία μιας τεχνητής εγκάρσιας καμάρας του ποδιού. Όλα τα οστά του μεταταρσίου στερεώνονται στη σωστή θέση, μετά την οποία ράβεται σε αυτά ένα τμήμα άλλου συνδέσμου ή μια συνθετική πρόθεση. Αλλά αυτή η επιλογή είναι δυνατή μόνο με "ήπια" παραμόρφωση, όταν τα μετατοπισμένα οστά μπορούν εύκολα να επιστραφούν στην αρχική τους θέση.
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των παρατηρήσεων, όλες οι επεμβάσεις στους συνδέσμους εξακολουθούν να είναι προσωρινές - χωρίς διόρθωση παθολογικών παραγόντων, οι μετατοπισμένοι τένοντες τεντώνονται γρήγορα ξανά.
Κοινές επιχειρήσεις
Εάν υπάρχει σημαντική καμπυλότητα στην άρθρωση, απαιτούνται ορθοπεδικές παρεμβάσεις για την εξάλειψη των ελαττωμάτων του οστικού ιστού. Για να γίνει αυτό, πραγματοποιούνται εκτομές - αφαίρεση ορισμένων περιοχών του προσβεβλημένου οστού. Αυτή η μέθοδος καθιστά δυνατή την τεχνητή επαναφορά της άρθρωσης στην κανονική της θέση. Επί του παρόντος χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες επιλογές για τέτοιες λειτουργίες:
- Η κύρια μέθοδος για την εξάλειψη της παραμόρφωσης είναι η οστεοτομία Schede-Brandes. Αυτή η παρέμβαση περιλαμβάνει δύο χειρισμούς - αφαίρεση της παθολογικής ανάπτυξης στο πρώτο μετατάρσιο οστό (οστάρια) και εκτομή ενός τριγωνικού θραύσματος στη βάση του. Μετά τη σύντηξη του οστικού ιστού, το παραμορφωμένο δάκτυλο επιστρέφει στην κανονική του θέση.
- Λιγότερο συχνά χρησιμοποιούνται επεμβάσεις στις οποίες πραγματοποιείται εκτομή και των δύο περιοχών στην περιοχή της κεφαλής του μεταταρσίου. Λόγω της τεράστιας ζημιάς, ο κίνδυνος ανάπτυξης επιπλοκών που δεν θα επιτρέψουν στα θραύσματα να επουλωθούν σωστά είναι πολύ υψηλός.
- Σε προχωρημένες περιπτώσεις της νόσου, πραγματοποιούνται παρηγορητικές μορφές παρεμβάσεων - όχι αποκατάσταση της κινητικότητας, αλλά εξάλειψη της παθολογικής μετατόπισης. Για το σκοπό αυτό πραγματοποιείται αρθρόδεση - εκτομή και σύγκλειση της κοιλότητας της άρθρωσης μεταξύ του μεταταρσίου οστού και της φάλαγγας.
Στις μέρες μας, αυτές οι επεμβάσεις σπάνια γίνονται μεμονωμένες – συνήθως συνδυάζονται με ταυτόχρονη πλαστική τένοντα, η οποία εξαλείφει την ακατάλληλη έλξη των μυών.
Συνδυασμένες λειτουργίες
Η διενέργεια πολύπλοκων χειρισμών αποτελεί προτεραιότητα στη σύγχρονη ορθοπεδική, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της συχνότητας των συνδυασμένων επεμβάσεων. Τυπικά, πραγματοποιείται ένας συνδυασμός ήπιας οστικής εκτομής και μετατόπισης ενός από τους συνδέσμους που κινεί τον αντίχειρα:
- Η τροποποιημένη επέμβαση Schede-Brandes περιλαμβάνει την αφαίρεση τυπικών τμημάτων του μεταταρσίου οστού - εκτομή στην περιοχή της κεφαλής και της βάσης. Επιπρόσθετα, ο απαγωγέας πολικός μυς μετατίθεται στην εξωτερική του επιφάνεια, η πίεση του οποίου οδηγεί σε υπεξάρθρημα στην άρθρωση.
- Είναι επίσης δυνατή η πραγματοποίηση οστεοτομίας σε συνδυασμό με το σχηματισμό τεχνητού τόξου. Επιπλέον, σε μία επέμβαση είναι δυνατό όχι μόνο να επιστρέψει το μετατάρσιο οστό στην αρχική του θέση, αλλά να δώσει στις υπόλοιπες δομές τη σωστή θέση.
- Σε σοβαρές περιπτώσεις, οι παρεμβάσεις συνδυάζονται για την ταυτόχρονη εξάλειψη των παραμορφώσεων στην πρώτη και τη δεύτερη μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση.
Αυτός ο τύπος επέμβασης χαρακτηρίζεται από τη μεγαλύτερη σοβαρότητα - ένας μεγάλος όγκος καταστροφής απαιτεί μακρά επούλωση και αυξάνει την περίοδο αποκατάστασης.
Ανάκτηση
Η ολοκλήρωση της συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας είναι η αρχή της περιόδου αποκατάστασης, η οποία συνεχίζεται σε τέτοιους ασθενείς για το υπόλοιπο της ζωής τους. Χωρίς να ακολουθήσετε ειδικές συστάσεις, η ασθένεια μπορεί να επιστρέψει, υπενθυμίζοντας ξανά στον εαυτό της δυσάρεστα συμπτώματα:
- Πρώτα απ 'όλα, όλοι οι ασθενείς πρέπει να φορούν ειδικούς ορθοπεδικούς πάτους με πρόσθετα στηρίγματα Seitz. Όχι μόνο θα εξασφαλίσουν τη σωστή θέση του ποδιού κατά το περπάτημα, αλλά θα δημιουργήσουν επιπλέον στήριξη στις καμάρες του.
- Πρέπει επίσης να προσέχετε τα παπούτσια σας - αποκλείστε εντελώς από την γκαρνταρόμπα σας τυχόν μπότες ή παπούτσια με στενό μπροστινό μέρος.
- Πρέπει να φροντίζετε το βάρος σας - η διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους μειώνει σημαντικά το φορτίο στις καμάρες των ποδιών σας.
- Η τακτική εκτέλεση προληπτικών καθημερινών ασκήσεων διατηρεί τους μύες σε φυσιολογικό τόνο, γεγονός που αποτρέπει τη μετατόπιση των οστών του μεταταρσίου.
Οι κύριες δυσκολίες για τους ασθενείς προκύπτουν με το πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, αφού οι περισσότεροι πρόσφατοι ασθενείς δεν γνωρίζουν καν την τεχνική άσκησης. Επομένως, για να τα εκτελέσετε σωστά, πρέπει πρώτα να μελετήσετε με έναν εκπαιδευτή σε ατομική ή ομαδική μορφή.